InschrijfformulierWij zijn weer open voor nieuwe patiënten woonachtig in Heiloo! Vergeet u niet door te geven aan uw oude huisarts dat u zich bij ons inschrijft? Zodra wij uw medische dossier hebben ontvangen, krijgt u bericht. Stap 1 van 7 0% LinkedInDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist)MeisjesnaamVoorletters(Vereist)Roepnaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Beroep(Vereist)Burgerlijke staat(Vereist) AdresgegevensStraatnaam(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Mobiele telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Indien u een gmail account heeft, komen onze emailtjes soms in uw spam. U dient ons dan eenmalig als veilig te markeren. Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist)Verzekeringsnummer(Vereist)BurgerServiceNummer(Vereist) Het is belangrijk dat u zelf aan uw vorige huisarts meldt dat wij uw nieuwe huisarts wordenBij welke huisartsenpraktijk hiervoor ingeschreven?(Vereist)In welke plaats zat de vorige huisarts?(Vereist)Bij welke apotheek in Heiloo laat u zich inschrijven?(Vereist) Apotheek Heylo (Stationsweg 53) Apotheek Boots Sibilo (Pastoor van Muijenweg 17) Anders Let op! U moet zich ook zelf inschrijven bij de gekozen apotheek! Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Indien ja:Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen/allergieën voor geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Indien ja:Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen Remove Bent u nu onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Indien ja, bij welk specialisme en in welk ziekenhuis?Zijn er actuele medische onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Indien ja, dan kunt u hieronder dit kort toelichten. Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Bent u akkoord met het LSP (veilige gegevensuitwisseling tussen zorgverleners in het kader van uw eventuele behandeling zoals met de huisartsenpost)?(Vereist) Ja Nee Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn medische gegevens(Vereist) Ja Nee Eventuele overige opmerkingenRecaptcha
